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一般旅券発給申請書の記入例

申請書は、機械で読み取りますので、折ったり汚したりしないでください。
指定の枠内に黒インクまたは黒ボールペンで記入してください。※消せる(消える)インク、ボールペンは使用不可。記入ミスをした場合は、 二本線で消して訂正 してください。ただし、「所持人自署」欄の訂正はできません。修正液等も使用できません。
   申請書には5年用10年用がありますので、ご注意ください。 
 ※申請時20歳未満の方は5年旅券しか申請できません。 
 申請時20歳以上の方はどちらかを選択できます。

一般旅券発給申請書の記入例(おもて面)
一般旅券発給申請書の記入例(おもて面)

(1) 「所持人自署」欄 (必ず申請者本人が記入してください。)

自署(サイン)はそのまま旅券(パスポート)に転写します。必ず申請者本人枠内に署名してください。(二段書きしないでください。)
漢字自署見本ローマ字自署見本
※他人が模写しやすい字体(カタカナ、ローマ字の大文字活字体等)はお避けください。
小学生以上の方は、必ず申請者本人が署名してください。(ひらがなでも可)

乳幼児等で本人が署名できない場合は、親権者が代筆し、代筆者名を枠の下欄に記入してください。
障害等で署名が困難な方は、事前に旅券事務所(出張所)にご相談ください。
漢字代筆署名見本ローマ字代筆署名見本

【不適当な署名例】

×枠からはみ出た署名見本
×枠からはみ出た事例
×署名をなぞったもの見本
×署名をなぞったもの
×インクがかすれたもの見本
×インクが薄かったりかすれたもの
(2) 「フリガナ」欄
カタカナで記入してください。
(3) 「氏名」欄
戸籍どおりの文字楷書正確に記入してください。
(4) 「ヘボン式ローマ字」欄
ヘボン式ローマ字を活字体大文字で記入してください。
(5) 「性別」「生年月日」欄
該当する□にチェックをつけてください。
(6) 「本籍」欄
戸籍どおり番地まで正確に記入してください。
(7) 「今までに旧姓も含め旅券の発給を受けたことがありますか。」欄
「ある」「ない」どちらかにチェックをつけてください。
旅券番号、発行年月日がわからない場合は、申請時に申し出てください。
(8) 「最後に発給を受けた旅券に記載の・・」欄
前回の旅券が旧姓で発給されていた場合は、旧姓を記入してください。
(9) 「3日以内に紛失(焼失)届出を行っている場合は・・・」欄
業務日(平日)で数えて前々日以降に紛(焼)失届出書を提出された方は、必ずチェックをつけてください。
(10) 「現住所」欄
住民票どおりの住所を記入してください。
(11) 「その他勤務先など日中の連絡先」欄
勤務先など、昼間の連絡先を記入してください。
(12) 「日本国内の緊急連絡先」欄
渡航中の緊急時に連絡が取れる国内の家族・親族等を記入してください。
(一緒に渡航しない人)
(13) 「刑罰等関係」欄
申請者本人又は法定代理人がよく読んで該当する□にチェックをつけてください。(この欄の訂正には、本人又は法定代理人の署名が必要)
「はい」に該当する方は申請前にご相談ください。

一般旅券発給申請書の記入例(うら面)
一般旅券発給申請書の記入例(うら面)

(14) 「主要渡航先での滞在期間」欄
該当する□にチェックをつけてください。
(15) 「申請者署名」欄

必ず申請者本人戸籍どおりの文字楷書で署名してください。
(小学生低学年は、ひらがなでも可)
署名がない場合は受理できません。
乳幼児等で署名が困難な場合は、親権者(又は後見人)が署名してください。
代筆署名見本

本人確認書類に印鑑登録証明書を使用する場合はその印鑑で押印が必要です。
また、申請者本人が署名困難で法定代理人でない方が記名する場合は、代筆者名をフルネームで記入してください。

(16) 「法定代理人(親権者、後見人など)署名」欄
申請者が未成年の場合は親権者(又は後見人)の、成年被後見人の場合は後見人の署名が必要です。
父親が署名する場合は父親の氏名、母親が署名する場合は母親の氏名を記入してください。
※子供の姓が親権者と異なる場合は、親権者の戸籍が必要なことがあります。詳しくは旅券事務所(出張所)にお問い合わせください。
(17) 「申請書類等提出委任申出書」欄
代理提出の場合は必ず記入してください。
(18) 「申請者記入」欄
必ず申請者本人が記入してください。
※乳幼児等で代筆が必要な場合は申請書署名の代筆記入例参照。
(19) 「引受人記入」欄
代理の方が記入してください。
代理の方の本人確認書類(運転免許証等)も必要です。
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