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一般旅券発給申請書の記入例
申請書は、機械で読み取りますので、折ったり汚したりしないでください。
指定の枠内に黒インクまたは黒ボールペンで記入してください。記入ミスをした場合は、 二本線で消して訂正 してください。ただし、「所持人自署」欄の訂正はできません。修正液等も使用できません。なお、氏名の「フリガナ」欄、「刑罰等関係」欄の訂正は、訂正印を押印してください。
申請書には５年用と10年用がありますので、ご注意ください。
※申請時20歳未満の方は５年旅券しか申請できません。
※申請時20歳以上の方はどちらかを選択できます。
指定の枠内に黒インクまたは黒ボールペンで記入してください。記入ミスをした場合は、 二本線で消して訂正 してください。ただし、「所持人自署」欄の訂正はできません。修正液等も使用できません。なお、氏名の「フリガナ」欄、「刑罰等関係」欄の訂正は、訂正印を押印してください。
申請書には５年用と10年用がありますので、ご注意ください。
※申請時20歳未満の方は５年旅券しか申請できません。
※申請時20歳以上の方はどちらかを選択できます。
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一般旅券発給申請書の記入例（おもて面）
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（2） | 「フリガナ」欄 | |||||||||||||||||||||||||||
| カタカナで記入してください。濁点は同一マス目 に記入してください。訂正する場合は、訂正印が必要です。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （3） | 「氏名」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 戸籍どおりの文字を楷書で 正確に記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （4） | 「ヘボン式ローマ字」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
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ヘボン式ローマ字を大文字活字体で 記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （5） | 「性別」「生年月日」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 該当する□にチェックを つけてください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （6） | 「本籍」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 戸籍どおり正確に 番地まで記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （7） | 「今までに旧姓も含め旅券の発給を受けたことがありますか。」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 「ある」、「ない」のどちらかにチェックを つけてください。 旅券番号、発行年月日がわからない場合は、申請時に申し出てください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （8） | 「最後に発給を受けた旅券の記載について・・」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 最後に発給を受けた旅券について姓を記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （9） | 「３日以内に紛失(焼失)届出を行っている場合は、・・・・・」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 業務日（平日）で数えて前々日以内に紛失(焼失）届出書を提出された方は、必ずチェックをつけてください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （10） | 「現住所」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 住民票どおり の住所を記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （11） | 「その他勤務先など日中の連絡先」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 勤務先など昼間の連絡先を記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （12） | 「日本国内の緊急連絡先」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 渡航中に国内で連絡の取れる家族・親族・勤務先の方などを記入してください。（一緒に渡航しない人） | |||||||||||||||||||||||||||||
| （13） | 「刑罰等関係」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
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申請者本人が よく読んで、該当する□にチェックをつけてください。訂正する場合は、訂正印が必要です。 | |||||||||||||||||||||||||||||
一般旅券発給申請書の記入例（うら面）  |
（14） | 「主要渡航先での滞在期間」欄 | |||||||||||||||||||||||||||
| 該当する□にチェックをつけてください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （15） | 「申請者署名」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 必ず申請者本人が戸籍どおりに楷書で署名してください 。 小学生低学年は、ひらがなでも可。 本人の署名がない場合は、受理できません。 乳幼児などで署名が困難な場合は、親権者（又は後見人）の方が署名してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
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| 申請者本人が署名困難な場合であって、法定代理人でない方が代筆記名する場合、又は本人確認のために印鑑登録証明書を使用する場合は、押印が必要です。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （16） | 「法定代理人（親権者、後見人など）署名」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
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申請者が未成年の場合は親権者（又は後見人）の、成年被後見人の場合は後見人の署名が必要です。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （17） | 「申請書類等提出委任申出書」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
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代理提出する場合は必ず記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （18） | 「申請者記入」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 必ず申請者本人が記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
| （19） | 「引受人記入」欄 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 代理の方が記入してください。代理の方の本人確認書類（運転免許証等）も必要です。 | |||||||||||||||||||||||||||||
